508. Самостоятельная смена положения пациента с высокопоточной носовой канюлей (HFNC) в пронпозицию улучшает насыщение кислородом при пневмонии, вызванной COVID19

ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ

Марат Слесарев, MD • Джейсон Чен, MD • Михаэла Ондрейичка MD • Роберт Арнтфилд, MD • Исследовательская группа Отделения реаниматологии Университета Западного Онтарио[1]

Получено: 7 апреля 2020/Исправлено: 8 апреля 2020/Принято: 8 апреля 2020

Канадское сообщество анестезиологов 2020

Высокопоточная носовая канюля (HFNC) обычно используется при лечении гипоксической дыхательной недостаточности и связано с бóльшим количеством дней без подключения к аппарату ИВЛ и более низкой смертностью по сравнению со стандартной оксигенотерапией или неинвазивной вентиляцией1. Тем не менее, использование высокопоточной носовой канюли для терапии пациентов с коронавирусным заболеванием-2019 (COVID-19) затруднительно в связи с повышенным риском распространения микрочастиц (особенно во время приступов кашля)2, возможным истощением запаса кислорода3 и обеспокоенностью по поводу того, что она вряд ли изменит естественный ход развития вирусной пневмонии. Эти факторы привели к призывам отказаться от использования HFNC в пользу ранней интубации4. Хотя эти сомнения и являются обоснованными, они могут иметь непреднамеренные последствия при нынешней пандемии. Выполнение больничных правил, предписывающих проведение ранней интубации пациентов с COVID-19, ускорит истощение ресурсов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая аппараты ИВЛ, седативные препараты и человеческие ресурсы. И, наконец, снижение порога возможности проведения интубации и приема в ОРИТ скрывает истинную степень тяжести заболевания и искажает модель пандемии.

Появляющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с COVID-19 развивается атипичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с относительно хорошо сохраненной механикой легких, несмотря на тяжелую гипоксемию по причине фракции шунта5. Также дополнительно известно, что пронпозиция может улучшить насыщение кислородом и уменьшить фракцию шунта6.

Мы предполагаем, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию. Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия всех или некоторых следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также помещения с отрицательным давлением.

Недавно мы применили такую стратегию действий для проведения терапии 68-летнему пациенту с COVID-19 (который предоставил письменное согласие на составление данного отчета). Пациент поступил с двусторонними затемнениями, указывающими на пневмонию, которая резко ухудшилась через два дня после поступления (Рисунок А). Пациента поместили в палату с отрицательным давлением, ему была установлена канюля HFNC (изначально на 60 л/мин и 90% кислорода), и по телефону были даны указания самостоятельно принять пронпозицию, оставаясь в положении лежа грудной клеткой вниз как можно дольше (Рисунок B). Пациенту также были выданы подушки, чтобы он смог принять более комфортное для себя положение, а также было разъяснено, что это делается для повышения уровня кислорода. Общее время нахождения в пронпозиции составляло приблизительно 16-18 часов ежедневно (включая 8–10 часов во время сна ночью), и нахождение в этом положении прерывалось только приемами пищи и короткими паузами для проведения физической терапии. Пациент ни разу не пожаловался на сильную одышку, но тем не менее он отметил, что в пронпозиции самочувствие было лучше. Пронпозиция дала циклический характер улучшений в оксигенации. (Рисунок C). Во время лечения у пациента появилась заложенность носа, и образовались сгустки крови в задней части носовых ходов, что привело к ухудшению насыщения кислородом. Несмотря на более короткое время нахождения в пронпозиции, чем обычно у пациентов на ИВЛ, физиологическое воздействие пронпозиции на насыщение кислородом было явно выраженным и воспроизводимым. Во время пребывания в отделении пациент продолжал питаться перорально, общался с семьей по сотовому телефону и выполнял самостоятельную физическую терапию. Поскольку медсестра давала указания пациенту по телефону, и пациент самостоятельно принимал положение пронпозиции, непосредственная сестринская помощь и помощь респираторного терапевта требовались в меньшей степени, чем это могло быть в случае с интубированным пациентом, которого было бы необходимо переворачивать. Через четыре дня пациент был переведен, без необходимости интубации, в специализированное отделение для пациентов с COVID-19.

HFNC ——————————————-

РИСУНОК: A) Рентгенограмма органов грудной клетки в передне-задней проекции, выполненная через два дня после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Видны двусторонние затемнения легких. B) Пациент самостоятельно принимает положение пронпозиции с установленной высокопоточной носовой канюлей. C) Изменения в насыщении кислородом представлены как изменение отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода на вдохе (P:F) по мере прохождения времени после приема в ОРИТ. Начало самостоятельных переходов в пронпозицию обозначено красными стрелками. После последнего самостоятельного перехода в пронпозицию соотношение P:F не улучшилось. После этого пациент был перевернут на спину, что не привело к улучшению насыщения кислородом. Оказывающие помощь медицинские работники затем внесли корректировку, отметив, что у пациента появилась заложенность носа (из-за сгустков крови) в задней части носовых ходов. Как только заложенность была устранена, насыщение кислородом снова улучшилось, и пациент был переведен из ОРИТ в специальное отделение для COVID-19.

В недавно полученном отчете из Италии описаны два времязависимых фенотипических проявления пневмонии, вызванной COVID-197. Изначально у многих пациентов проявляется тяжелая гипоксемия при отсутствии одышки и сохранении комплаенса легких, с малой массой легких, низким соотношением вентиляции / перфузии (V/Q) и низкой рекрутируемостью легких (определяемая как L-фенотип). Со временем у некоторых из этих пациентов развивается более классический фенотип ОРДС, характеризующийся низким комплаенсом легких, высокой массой легких, значительным шунтом справа налево и высокой рекрутируемостью легких (определяемый как H-фенотип). У нас не было снимка КТ для оценки массы легких у пациента, но он, скорее всего, был бы отнесен к L-фенотипу, учитывая тяжелую гипоксемию и относительное отсутствие одышки, несмотря на то что прогрессирование инфильтратов в легких на рентгенограмме органов грудной клетки через два дня после госпитализации (Рисунок А) может указывать на ранние стадии проявления H-фенотипа.

Предполагаемая причина появления гипоксемии в случае L-фенотипа заключается в дисрегуляции легочной перфузии и утрате гипоксической вазоконстрикции7. Дорсальные отделы легких характеризуются большим количеством легочной ткани и более развитой сосудистой сетью, что приводит к более низкому местному легочному сопротивлению и более слабой гипоксической легочной вазоконстрикции ввиду повышенной эндотелиальной экспрессии оксида азота8. Пронпозиция позволяет достичь более равномерного распределения легочной ткани между дорсальной и вентральной осями, что приводит к более однородной альвеолярной архитектуре. Более того, она также способствует более равномерному распределению легочной перфузии8. Вероятно, оба этих изменения сократили местную гетерогенность V/Q и улучшили насыщение кислородом в пронпозиции. Улучшение насыщения кислородом также может восстановить гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая нарушается при более низких уровнях насыщения кислородом9, далее улучшая рассогласованность V/Q. И, наконец, улучшенное насыщение кислородом, возможно, предотвратит ухудшение одышки, а перераспределение легочной ткани при самостоятельном принятии пронпозиции изменит взаимоотношение между напряжением и деформацией в легком и интраторакальными силами, замедляя формирование отека легких и прогрессирования заболевания от L к H-фенотипу.

Задача последующих исследований заключается в определении возможности широкого применения на регулярной основе метода использования канюль HFNC в сочетании с самостоятельной сменой положения в пронпозицию при лечении пациентов с COVID-19 с гипоксемией и нормальной работой дыхания. Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, этот метод терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.

Раскрытие информации: Отсутствует.

Информация о финансировании: Отсутствует.

Ответственность редакции: Поступивший материал был обработан Врачом Хилари П.Гроус, Главным редактором, Канадский журнал анестезии.

Справочная литература

  1. Frat JP, Mille AW, Mercat A, et aL High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015; 372: 2185-96.
  2. Will Loh NH, Tan Y, Taculod J, et al. The impact of high-flow nasal cannula (HFNC) on coughing distance: implications on its use during the novel coronavirus disease outbreak. Can J Anesth 2020; DOI: https://doi.org/10.1007/s12630-020-01634-3.
  3. The Guardian. Coronavirus: London hospital almost runs out of oxygen for Covid-19 patients — 2020 April 2; Available from URL: https://www.theguardian.com/society/2020/apr/02/london-hospital-almost-runs-out-oxygen-coronavirus-patients (просмотрено в апреле 2020).
  4. Namendys-Silva SA. Respiratory support for patients with COVID-19 infection. Lancet Respir Med 2020; DOI: haps://doi.org/10. 1016/S2213-2600(20)30110-7.
  5. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi M, Chiumello D. Covid-19 does not lead to a «typical» acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; DOI: haps://doi.org/10.1164/rccm.202003-0817LE.
  6. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Treatment for severe acute respiratory distress synchorne from COV1D-19. Lancet Respir Med 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2.
  7. Gattinoni L, Chiumello D, Caroni P. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Med 2020; DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033- 2.
  8. Kallet RH. A Comprehensive review of prone position in ARDS. Respir Care 2015; 60: 1660-87.
  9. Starr IR, Lanim WJ, Neradilek B, Polissar N, Glenny RW, Hlastala MP. Regional hypoxic pulmonary vasoconstriction in prone pigs. J Appl Physiol 2005; 99: 363-70.

Примечание издательства: Springer Nature сохраняет нейтральную позицию в отношении юрисдикционных претензий по опубликованным картам и принадлежности к какой-либо организации.

Перевели Татьяна Кудоярова, Кадыров Талант Иманалиевич

21.04.2020 Канада https://doi.org/10.1007/s12630-020-01661-0

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *